Литература.

1. Бакланова В. Ф., Филиппкин М. А. Рентгенодиагностика в педиатрии. 1 т. – Москва, 1988.

2. Васильев Н. А. Туберкулез. – Москва, 1990.

3. Габуния Р. И., Колесникова Е. К. Компьютерная томография в клинической диагностике. – Москва, 1995.

4. Линденбратен Д. С., Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания у детей. – Ленинград, 1957.

5. Лукомский Г. И. и др. Бронхопульмонология. – Москва, 1982.

6. Рокитский М. Р. Хирургические заболевания легких у детей. – Москва, 1988.

7. Рокитский М. Р. Неотложная пульмонология детского возраста. – Москва, 1978.

8. Розенштраух Л. С., Рыбаков Н. И., Винер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – Москва, 1978.

9. Ширяева К. Ф. Хронические неспецифические заболевания легких у детей. – Ленинград, 1978.

10. Шотемор Ш. Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям. – Москва, 2001.

Возвратный осложненный бронхит хронический бронхит хроническая пневмония

Возвратный осложненный бронхит- это заболевание, продолжающееся более 14 дней и повторяющееся более 2 раз в течение одного года. Между обострениями – полное отсутствие симптомов. Ребенок страдает хроническим бронхитом, если кашель и усиленная продукция бронхиального дерева держится не менее 8 недель. На этом фоне возможна острая вспышка клинических симптомов – рецидив. У детей раннего возраста частота этих заболеваний составляет около 10%, для детей 5-6 лет – уже 5%, а у школьников и подростков – менее 1% детей.

Возвратный осложненный и хронический бронхит обозначаются в мировой и отечественной литературе как «Хронические неспецифические респираторные заболевания (ХНРЗ)». В эту группу так же относят рецидивирующие заболевания бронхов с симптомами обструкции. Для всех трех форм воспалительного заболевания возможен переход одной формы в другую.

Этиология: вирусы тропные к слизистой верхних дыхательных путей и бронхов имеют доминирующее значение в развитии ХНРЗ. Бактериальная флора присоединяется позже и осложняет течение вирусной инфекции.

У детей младшего возраста страдающих возвратным и хроническим бронхитом, как правило, имеется максилярный и фронтальный синуситы, следовательно, правомочен диагноз: синусобронхит.

Развитие хронического бронхита в сочетании с пневмонией свидетельствует о нарушении иммунных функций организма.

Кроме инфекционного генеза, причиной рецидивирующего заболевания бронхов может быть аллергия, даже если бронхит протекает без характерного для аллергии астматического компонента. Среди частых причин ХНРЗ могут быть анатомические аномалии бронхиального дерева (бронхоэктазы), инородные тела в нем, экзогенно-токсические поражения слизистой бронхов вследствие загрязнения воздуха, активного и пассивного курения.

Клиника: ведущим симптомом рецидивирующего и хронического бронхита является продуктивный кашель, чаще ночью или в утренние часы. В отличие от острого бронхита, при ХНРЗ кашлю не сопутствуют простудные симптомы.

Рентгенологические данные зависят от клинических проявлений заболевания. В период ремиссии может быть совершенно нормальная картина легких. При обострении наблюдаются симптомы, свидетельствующие о вирусном поражении легочной ткани и явлениях сопутствующего бронхита:

1)при обструктивном синдроме – бочкообразная форма грудной клетки с расширением межреберных промежутков, низкое стояние куполов диафрагмы, капельная форма сердечной тени за счет давления на сердце вздутой легочной ткани

2) не равномерная пневмотизация легочных полей в результате изменения диаметра просвета бронхов, вызванного отеком эпителия бронхов

3)обогащение легочного рисунка, то есть изображение его вплоть до края грудной стенки и над ключицами

4)сетчатая деформация легочного рисунка – отсутствие нормального дихотомического деления и равномерного периферического уменьшения сосудистых стволов, формирующих легочный рисунок.

5)расширение и не структурность корней легких в результате затенения просвета главного и нижнедолевого бронхов расширенными крупными корневыми сосудами, отечной интерстициальной тканью и увеличенными лимфатическими узлами

6)расширение сердечно-сосудистой тени и выбухание дуги легочного ствола, вызванные вирусной кардиопатий и легочной гипертензией.

Лучевой алгоритм исследования ребенка с ХНРЗ включает рентгенологическое исследование носа и его придаточных пазух, которые сформированы у детей старше 3-4 лет, а так же УЗИ органов живота. Эхография паренхиматозных органов должна проводиться с целью выявления признаков реактивного панкреатита. В острый период заболевания последний следует рассматривать, как проявление вирусной инфекции. Необходимо контрольное исследование поджелудочной железы в период ремиссии, так как сохранение изменений размеров, эхогенности и эхоструктуры железы будет свидетельствовать об аллергии у ребенка, страдающего ХНРЗ.

Главным диагностическим критерием, определяющим хронический воспалительный процесс в бронхах, является бронхография. Рентгенологические симптомы, указывающие на хронический бронхит:

1)неравномерное сужение и «обрыв» бронхиальных веточек

2)цилиндрические бронхоэктазы.

Проведение бронхографии позволяет дифференцировать рад заболеваний, дающих сходную картину с ХНРЗ. К таким заболевания относятся муковисцедоз, аномалии развития бронхиального дерева, бронхоэктатическая болезнь, инородное тело бронха, нарушение функции ресничек бронхиального эпителия.

БРОНХОЭКТАЗЫ

Бронхоэктазы - это необратимые расширения бронхов. Они могут быть врожденными и приобретенными. Патанатомически различают цилиндрические, кистозные и мешотчатые бронхоэктазы. Кистозные и мешотчатые рассматриваются как врожденные, цилиндрические – как приобретенные бронхоэктазы. Уменьшение количества больных легочным туберкулезом и адекватное применение антибиотиков при лечении гнойных заболеваний легких привели к сокращению числа детей, страдающих бронхоэктазами. Генерализованные бронхоэктазы встречаются редко, чаще они выявляются в одной деле легкого или в нескольких сегментах.

Врожденные, или первичные ателектазы возникают в результате нескольких причин:

1)бронхомаляция – изолированные дефекты образования бронхиальных хрящей с развитием стеноза бронха

2)первичный иммунодефицит – агаммаглобулинемия

3)муковисцедоз – врожденная дисфункция ресничек слизистой бронхов в сочетании с фиброкистозом поджелудочной железы, снижением количества ее ферментов и нарушением синтеза амилазы, липазы и трипсина.

4)Катагенер – синдром – триада симптомов, включающая полную или частичную инверсию органов, синуситы и бронхоэктазы.

5)Люис-Вар – атаксия – телеангиоэктазии, отставание в умственном развитии, бронхоэктазы

6)Моунир - Кун - синдром – трахеобронхомегалия

7)Турпин – синдром – мегаэзофагус, трахеомегалия, бронхоэктазы, аномалии развития ребер и позвонков.

Приобретенные бронхоэктазы делятся на два вида – это 1)постинфекционные, 2)бронхоэктазы - в длительной существующих ателектазах. Приобретенные бронхоэктазы могут появляться в начале и в течение заболевания и при целенаправленном лечении, обеспечивающем дренаж бронхиального дерева, они могут исчезнуть.

Основным методом диагностики бронхоэктазов является контрастная бронхография. У детей первых 4 лет жизни она проводится под общим наркозом. У детей старше 4 лет возможно проведение исследования под местной анестезией. Последовательное заполнение долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов позволяет локализовать патологический процесс, определить вид деформации бронхиального дерева и решить вопрос о тактике лечения ребенка.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Хроническая пневмония – неспецифический воспалительный бронхолегочный процесс, морфологического основой которого являются необратимые изменения бронхиального дерева и легочной ткани в виде бронхоэктазов, пневмосклероза, ателектазов и эмфиземы. Патологический изменения обычно ограничены одной из долей, и наиболее часто поражаются 8, 9, 10, 4, 5 сегменты. Хроническая пневмония характеризуется чередованием ремиссий и обострений воспалительного процесса в зоне локализации бронхоэктазов, пневмосклероза, ателектазов и эмфиземы.

Алгоритм рентгенологической диагностики хронической пневмонии включает рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях, томографию (зонографию) и контрастное исследование бронхиального дерева - бронхографию. На обзорной и боковой рентгенограммах признаками хронического воспалительного процесса буду следующие симптомы:

1)смещение междолевой плевры в результате уменьшения объема пораженной доли

2)деформация сосудистого рисунка, вызванная пневмосклерозом, ателетазами и эмфиземой

3)неравномерная прозрачность пораженных сегментов в результате чередования ателектазов и эмфиземы

4)выбухание дуги легочного ствола сердечной тени, как признак легочной гипертензии.

Корень легкого вне обострения может быть структурным, но тень его всегда расширена. Томография демонстрирует уменьшение объема пораженных сегментов, участки ателектазов и эмфиземы легочной ткани, а контрастная бронхография выявляет пораженные бронхи и форму бронхоэктазов. Признаками хронического бронхита, бронхоэктазов и нарушением бронхиальной проходимости и эвакуаторной функции бронхиального эпителия является неравномерное заполнение бронхов контрастным веществом, неровность внутренних контуров и неравномерный диаметр пораженных бронхов, сближение бронхиальных стволов и, наконец, различные по форме и величине бронхоэктазы. Цилиндрические бронхоэктазы представляют собой значительно расширенные терминальные отдела бронхов, диаметр которых превышает нормальный в два и более раз. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид слепо заканчивающихся округлых и овальных образований в виде единичных полостей или «гроздьев винограда».

Рентгенологическая картина изменяется при обострении хронического воспалительного процесса. На фоне имевшихся патологических изменений появляются очаговые и инфильтративные пневмонические тени, может присутствовать реакция плевры в виде адгезивного или экссудативного плеврита. Ультразвуковое исследование грудной полости позволяет выявить минимальное количество плеврального выпота. Корень легкого становится неструктурным, крупные сосудистые стволы в виде дорожки связывают его с пораженной долей.